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以投保时已患既往症拒赔?法院:应由保险人承担举证责任

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xinwen.mobi 发表于 2025-3-17 04:53:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

在保险理赔中,以投保时已患既往症拒赔是一个较为复杂且常见的争议点。以下从几个方面详细阐述:

保险人承担举证责任的原因
信息不对称
   在保险合同订立过程中,保险人(保险公司)处于专业优势地位。相对于投保人,保险人拥有更多的医学知识、风险评估经验以及调查资源。例如,保险人可以通过与医疗机构的合作、大数据分析等方式对投保人的健康状况进行核查。
   投保人往往只能基于自己的认知和日常生活中的医疗经历来判断自身健康状况并履行告知义务。很多时候,投保人可能并不清楚某些症状或疾病是否属于保险公司定义的既往症范畴。比如,一些轻微的、间歇性发作的病症,投保人可能认为无需告知或者没有意识到与保险理赔相关。
最大诚信原则的体现
   保险合同是基于最大诚信原则订立的。保险人在核保过程中本应谨慎地审查投保人的风险状况。如果保险人在承保时未能充分调查或发现可能存在的既往症,事后却轻易以投保时已患既往症拒赔,这是对最大诚信原则的违背。
   从合同订立的角度看,保险人在接受投保人的投保申请并收取保费时,就表示其对投保人风险状况的初步认可。如果在理赔阶段将举证责任推给投保人,会导致投保人在面对保险公司拒赔时处于极为不利的地位,使得保险合同的公平性受到严重损害。

保险人举证的内容和方式
举证内容
   既往症的存在:保险人需要证明投保人在投保之前确实患有被认定为既往症的疾病。这要求保险人明确指出所患疾病的名称、症状、诊断时间等具体信息。例如,对于声称投保人投保前患有糖尿病的情况,保险人要提供确切的病历记录,显示血糖指标异常、医生的诊断结论以及诊断的日期等内容。
   投保人知晓情况:除了证明疾病的存在,保险人还需举证投保人在投保时知晓自己患有该疾病。因为有些疾病可能是投保人在不知情的情况下患上的,比如某些早期无症状的疾病通过体检才偶然发现。保险人可能需要通过调查投保人的就医经历、与医生的沟通记录等方式来证明投保人的知晓状态。
举证方式
   查阅医疗记录:保险人可以依法查阅投保人的病历、诊断报告、体检记录等医疗文件。这是最直接、最有力的证据来源。例如,从医院的电子病历系统中获取投保人多年来的就诊记录,查看是否存在与被拒赔疾病相关的诊断和治疗信息。
   调查走访:保险人可以对投保人的家庭成员、朋友、同事或者曾经就诊过的医疗机构医护人员进行调查走访。通过这些人员了解投保人的健康状况历史以及其对自身疾病的认知情况。不过,这种调查方式需要遵循合法、合规的原则,保护被调查人的隐私等合法权益。

法院判决的意义和影响
保护投保人权益
   法院的这一判决明确了在既往症拒赔争议中的举证责任归属,有效保护了投保人的合法权益。投保人不再因为难以举证自己投保时的健康状况而在理赔中处于被动地位。例如,一些长期缴纳保费的投保人,在患病需要理赔时,如果保险公司无端以既往症拒赔,投保人可以依据法院的判决要求保险公司承担举证责任,增加了投保人获得合理理赔的可能性。
规范保险行业经营
   促使保险公司在核保环节更加严谨。保险公司不能再简单地依赖投保人的告知来评估风险,而需要主动采取措施对投保人的健康状况进行深入调查。这有助于提高保险行业的风险评估准确性,减少不合理拒赔现象的发生,提升整个保险行业的信誉和形象。
   推动保险公司完善条款和告知程序。保险公司需要更加清晰、准确地定义既往症,并且在投保时向投保人充分解释说明。例如,在保险合同中明确列出哪些疾病属于既往症范畴,以及对于可能存在争议的病症如何进行判定等内容,避免在理赔阶段因既往症定义模糊而产生纠纷。
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